住院医师规范化培训 · 专题讲座

重度肥胖患者的
麻醉评估要点和麻醉注意事项

Anesthetic Assessment & Management of the Patient with Severe Obesity

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背景：AI 3D 渲染示意

CASE · 病例导入

今天的患者：BMI 48，拟行腹腔镜袖状胃切除术

术前访视记录（教学虚拟病例）

一般情况	男，42 岁　身高 175 cm　体重 147 kg　BMI 48.0　颈围 46 cm
既往史	高血压 10 年（氨氯地平）；2 型糖尿病
睡眠	鼾声响亮，家人见夜间憋醒；白天开会易打瞌睡；未行睡眠监测
用药	司美格鲁肽每周 1 次，近 2 个月加量期；偶有腹胀、恶心
活动耐量	上两层楼需停歇
查体	Mallampati Ⅲ 级，张口 3.5 cm，颈部后仰稍受限，络腮胡
化验	未吸氧 SpO₂ 94%，HCO₃⁻ 29 mmol/L

IIHR 78

NIBP 156/94SpO₂ 94%（空气）

带着这四个问题听课

他有没有 OSA？需要推迟手术吗？
这个气道你打算怎么插？
丙泊酚和罗库溴铵按多少公斤给？
司美格鲁肽该停吗？术后去哪里观察？

OBJECTIVES · 学习目标

学完这一讲，你应该能够

01

讲清病理生理

FRC 下降、氧储备减少、OSA/OHS 对麻醉的意义

02

完成系统评估

STOP-Bang、困难气道、OS-MRS、GLP-1 受体激动剂

03

制定术中方案

斜坡体位、预氧合、气道策略、按正确体重给药、保护性通气

04

安全苏醒与转归

拔管条件、PACU 观察、阿片节约镇痛、VTE 预防

本课件以中华医学会麻醉学分会《肥胖患者麻醉管理专家共识（2017）》、AAGBI/SOBA 2015 指南、ERAS® 减重手术指南（2021 更新）及 2024 多学会 GLP-1RA 围术期指导为主线。

01

PART Ⅰ

病理生理：
氧储备少、耗氧多、气道易塌陷

理解了这三点，后面所有的“注意事项”都有了出处。

DEFINITION · 定义与分级

BMI 是起点，脂肪分布更决定风险

身高 175 cm

体重 147 kg

48.0kg/m²肥胖 3 级

BMI (kg/m²)	WHO 分级	中国成人标准
18.5–23.9	正常（18.5–24.9）	正常
24–27.9	正常 / 超重	超重
≥ 28	超重 / 肥胖	肥胖
30–34.9	肥胖 1 级	—
35–39.9	肥胖 2 级
≥ 40	肥胖 3 级（既往称“病态肥胖”）

中心性（内脏型）肥胖风险更高：腰围男 >102 cm、女 >88 cm，或腰高比 >0.55（SOBA）。“苹果型”比“梨型”更易合并代谢综合征。

来源：AAGBI/SOBA. Anaesthesia 2015;70:859–76（Table 1 及中心性肥胖定义）；中华医学会麻醉学分会《肥胖患者麻醉管理专家共识（2017）》表 2 中国成人 BMI 界值。

RESPIRATORY · 呼吸系统

FRC 跌到闭合容量以下，潮气呼吸时小气道就在关闭

正常体重重度肥胖：膈肌上抬、基底部肺不张

FRC 远高于 CC，肺泡开放

FRC ↓、依赖区肺不张与分流增加
静息代谢率、呼吸功和氧耗 ↑
两者叠加：一旦停止呼吸，PaO₂ 迅速下降
肥胖者的“哮鸣”可能是气道闭合而非哮喘；约半数“哮喘”减重后缓解

→ 这就是为什么要头高位预氧合 + PEEP，以及为什么诱导到插管的时间要尽量短。

来源：AAGBI/SOBA 2015（Respiratory system）。示意图为教学模型，柱高仅表示相对关系。

SLEEP-DISORDERED BREATHING · 睡眠呼吸障碍

OSA 常被漏诊，OHS 最危险

清醒：咽部扩张肌张力维持气道开放（蓝色为气流通道）

10–20%

BMI >35 患者中重度 OSA 比例，多数未被诊断

>2×

诊断 OSA 者术后低氧、呼吸衰竭、心脏事件及入 ICU 风险

肥胖低通气综合征 OHS

BMI >35 + 睡眠呼吸障碍 + 日间高碳酸血症（PaCO₂ >6 kPa ≈ 45 mmHg）。对麻醉药和阿片极敏感，术后早期可出现急性通气衰竭甚至呼吸停止。

线索：未吸氧 SpO₂ <95%、HCO₃⁻ >27 mmol/L → 查动脉血气

规律使用 CPAP 者风险明显下降；约半数患者 CPAP 依从性差，访视时要问清楚，并嘱其带 CPAP 入院。

来源：AAGBI/SOBA 2015（Sleep-disordered breathing; Respiratory assessment）；中华医学会麻醉学分会《阻塞性睡眠呼吸暂停患者围术期麻醉管理专家共识（2020 修订版）》。气道图为示意。

SYSTEMIC · 循环与全身

不只是“胖”：心、血、糖都要过一遍

关键认识：多数肥胖患者相对健康；真正高危的是中心性肥胖 + 代谢综合征、未治疗的 OSA/OHS，而不只是体重数字。

循环

血压、心输出量、心脏做功 ↑
未治疗 OSA → 肺动脉高压、心衰
房颤相对风险约 1.5；QT 延长（注意昂丹司琼）
心衰是术后并发症的主要危险因素

血栓

肥胖是促血栓状态
肥胖女性术后 VTE 发生率可达正常体重者 10 倍
既往 VTE 是减重手术的独立危险因素
高凝状态可持续 >2 周 → 考虑延长预防

代谢

胰岛素抵抗、糖尿病，围术期控糖
胃旁路术后胰岛素需求可迅速大幅下降，降糖药需谨慎恢复
中心性肥胖 + 代谢综合征 = 高危人群

来源：AAGBI/SOBA 2015（Cardiovascular system; Thrombosis; Diabetes; Pre-operative preparation）。

PHARMACOLOGY · 四种体重

体重涨了，瘦体重却几乎不涨

男性 175 cm；曲线按 Janmahasatian 公式。多数麻醉药按 TBW 给药会相对过量：用 LBW/ABW 起始，再按效应滴定。

体重越来越大，红色的瘦体组织几乎不变，增加的主要是黄色脂肪

名称	含义 / 计算
TBW 实际体重	称出来的体重
IBW 理想体重	身高(cm) − 100（男）/ −105（女）
LBW 瘦体重	男 9270×TBW ÷ (6680+216×BMI) 女 9270×TBW ÷ (8780+244×BMI) 男很少 >100 kg，女很少 >70 kg
ABW 校正体重	IBW + 0.4 × (TBW − IBW)

来源：AAGBI/SOBA 2015 Table 2 及 Fig. 2；Janmahasatian S, et al. Clin Pharmacokinet 2005;44:1051–65。

02

PART Ⅱ

术前评估：
筛 OSA、看气道、分风险、问用药

检查项目由合并症和手术决定，而不是单凭“肥胖”这个诊断。

TOOL · STOP-Bang

给我们的患者打个分

S 打鼾响亮隔门可闻 T 日间疲倦嗜睡 O 有人见呼吸暂停憋醒 P 高血压或治疗中 B BMI >35 A 年龄 >50 岁 N 颈围男>43 / 女>41 cm G 男性

得分

0/ 8低风险

0–2 分：OSA 可能性低

鼾声、憋醒、夜间去饱和，CPAP 却放在床头未用

来源：AAGBI/SOBA 2015 Table 5（≥5 分提示显著风险，时间允许时转诊睡眠专科）；Chung F, et al. Br J Anaesth 2012;108:768–75（0–2 低、3–4 中、5–8 高风险）。

AIRWAY · 困难气道

插管难、面罩通气更难、而且失氧更快

Mallampati 分级

Ⅰ 见悬雍垂与咽腭弓　Ⅱ 见悬雍垂　Ⅲ 仅见悬雍垂根部　Ⅳ 仅见硬腭

ⅠⅡⅢⅣ

~30%

肥胖者困难 / 失败插管机会增加幅度

35%

颈围 >60 cm 时困难喉镜暴露概率

勾选本例存在的预测因素：

Mallampati Ⅲ–Ⅳ 级颈围粗大（本例 46 cm）张口度 <3 横指 / 甲颏距离短颈部后仰受限 OSA / 打鼾（面罩通气困难预测因素）胡须（建议术前剃除或剪短）既往困难气道史

尚未勾选

来源：AAGBI/SOBA 2015（Airway assessment）；Brodsky JB, et al. Anesth Analg 2002;94:732–6；中华医学会麻醉学分会《困难气道管理指南（2017）》。提示文字为教学归纳，非评分量表。

WORK-UP · 何时加做检查

这些信号出现，先查血气再谈麻醉

考虑术前动脉血气的指征

未吸氧 SpO₂ <95%本例 94% FVC <3 L 或 FEV₁ <1.5 L 静息时哮鸣音血清 HCO₃⁻ >27 mmol/L本例 29

勾选任一项即提示可能存在显著呼吸疾病

PaCO₂ >6 kPa（≈45 mmHg）提示已有一定程度呼吸衰竭，麻醉风险上升。

心血管评估

与其他患者同样流程：运动耐量、合并症、手术部位与范围决定是否做专科检查
主动识别代谢综合征（与心脏并发症强相关）
OSA 线索：心电图右房肥大、肺动脉高压 → 超声心动图
CPET 可预测高危与住院时间延长（需卧式踏车）

减重手术术前常规 2–6 周“缩肝”低热量饮食，可改善呼吸功能并利于腹腔镜操作。

来源：AAGBI/SOBA 2015（Respiratory assessment; Cardiovascular assessment; General considerations）。

TOOL · OS-MRS

减重手术死亡风险评分：五项，各 1 分

BMI ≥ 50 kg/m² 男性年龄 ≥ 45 岁高血压肺栓塞危险因素既往 VTE / 腔静脉滤器 / 低通气 / 肺动脉高压

A

0–1 分

死亡率 0.2–0.3%

B

2–3 分

死亡率 1.1–1.5%

C

4–5 分

死亡率 2.4–3.0%

得分0

A 级

来源：DeMaria EJ, et al. Ann Surg 2007;246:578–84（多中心验证：A 0.2%、B 1.1%、C 2.4%）；AAGBI/SOBA 2015 Table 4 及人员安排建议。注：该评分源自胃旁路人群，对袖状胃切除等术式的适用性研究较少。

MEDICATION · GLP-1RA

司美格鲁肽要不要停？2024 多学会指导：多数可继续

识别胃排空延迟高风险

处于加量期（而非维持期）高剂量（如司美格鲁肽 2.4 mg/周）恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘等消化道症状合并其他致胃排空延迟的疾病或用药

胃排空延迟：禁食后胃内仍有残留食物

低风险

通常可继续使用，不必停药；当天仍需询问症状。

围术期用药由患者、外科、麻醉、开药医生共同决策
高风险者：术前流质饮食 ≥24 小时（减重手术本身常规如此），和/或考虑快速顺序诱导
当天仍有明显消化道症状 → 择期手术宜推迟
不建议为此常规换用其他降糖药“桥接”

来源：Kindel TL, et al. Multisociety clinical practice guidance for the safe use of GLP-1RAs in the perioperative period（ASA、AGA、ASMBS、ISPCOP、SAGES），Surg Obes Relat Dis 2024；ASA 新闻稿 2024-10。本院流程以院内规定为准。

03

PART Ⅲ

诱导与术中：
把安全窒息时间“抢”回来

在手术间内、斜坡体位、充分预氧合、有备用方案，再推药。

POSITIONING · 斜坡体位（Ramp / HELP）

拖动垫高，让外耳道与胸骨切迹处于同一水平

平卧：外耳道低于胸骨切迹

垫高平卧

未对齐

外耳道明显低于胸骨切迹，喉镜暴露差，FRC 最小。

SOBA：诱导默认体位，耳屏与胸骨平齐，双臂离开胸壁
改善肺力学、延长安全窒息时间、改善喉镜视野
也用于拔管与苏醒
让患者清醒时自己摆体位、指出受压点

来源：AAGBI/SOBA 2015（Induction; Fig. 3）；Collins JS, et al. Obes Surg 2004;14:1171–5。人体轮廓为示意。

SIMULATOR · 去氧饱和

同样预氧合，他只有约 2.7 分钟

斜坡位面罩预氧合 + 鼻导管窒息期给氧

患者

预氧合体位

窒息期鼻导管给氧

SpO₂ 降至 90% 约需

163秒

数据：Jense HG, et al. Anesth Analg 1991;72:89–93（降至 90%：正常 364 s、肥胖 247 s、病态肥胖 163 s）；Dixon BJ, et al. Anesthesiology 2005;102:1110–5（头高 25° 降至 92%：201 vs 155 s）。曲线形状与组合效应为教学模型，非预测工具。

AIRWAY PLAN · 点击分支

气道计划要说出来、写下来、东西摆出来

第 1 步：是否预计困难插管 / 困难面罩通气？

视频喉镜下的声门：斜坡位 + 视频喉镜是肥胖患者的常用组合

通用原则

气管插管 + 控制通气是首选；声门上装置仅限高度选择的短小手术
无特定指征时不常规快速顺序诱导
琥珀胆碱致肌颤增加氧耗；罗库溴铵 + 舒更葡糖可作为首选肌松组合
抢救剂量舒更葡糖预先算好、随手可得
遇困难按中国《困难气道管理指南》/ DAS 流程

来源：AAGBI/SOBA 2015（Induction of general anaesthesia；NAP4 教训）；Wynn-Hebden A, Bouch DC. BJA Educ 2020;20:388–95；中华医学会麻醉学分会《困难气道管理指南（2017）》。

TOOL · 按什么体重给药

输入身高体重，四种体重一起算

身高 175 cm

体重 147 kg

IBW

75

LBW

80

ABW

104

PBW（通气）

71

药物	体重标尺	常用量	本例起始量

均为起始量，须结合年龄、合并症、血流动力学及监测按效应滴定。

来源：AAGBI/SOBA 2015 Table 2–3（LBW：丙泊酚诱导、芬太尼、罗库溴铵、吗啡、对乙酰氨基酚、局麻药；ABW：丙泊酚输注、抗生素、阿芬太尼、新斯的明、舒更葡糖、低分子肝素；琥珀胆碱按 TBW）；PBW 按 ARDSNet 公式。mg/kg 常用量参照药品说明书与教科书，以本院规范为准。

VENTILATION · 保护性通气

潮气量看身高不看体重，盯住驱动压

潮气量 7 ml/kg PBW（PBW 71 kg）

PEEP 8 cmH₂O

VT

497ml

平台压（估）

21

驱动压（估）

13

CO₂ 气腹把膈肌进一步推高，压缩下肺

SOBA：理想体重决定导管型号与潮气量；PEEP + 肺复张可减少术中术后肺不张
同等峰压下，压力控制常能给出更大潮气量；没有某一种模式被证明更优
腹腔镜手术时躯干轻度屈曲（半坐位）可降低气道压

PROBESE 试验（JAMA 2019，n = 1976）

高 PEEP 12 + 肺复张 vs 低 PEEP 4：术后肺部并发症 21.3% vs 23.6%，差异无统计学意义；高 PEEP 组术中低血压更多。

→ 没有“万能 PEEP”，个体化滴定，避免过高驱动压。

来源：AAGBI/SOBA 2015；Writing Committee for the PROBESE Investigators. JAMA 2019;321:2292–305；ERAS® 减重手术指南 2021 更新（World J Surg 2022;46:729–51）。顺应性数值为教学模型假设。

INTRA-OP · 术中清单

“SDB-safe”麻醉：假定每位肥胖患者都有睡眠呼吸障碍

监测

袖带尺寸合适；不可靠时有创动脉压
凡用肌松药必监测肌松
TIVA + 肌松时考虑麻醉深度监测；体重 >140–150 kg 时 Marsh/Schnider TCI 模型不可靠
诱导后尽快开始维持，避免术中知晓（NAP5）

药物与维持

首选短效、易逆转、脂溶性低的药物
七氟烷/地氟烷起效消退快；地氟烷气道反射恢复更快
阿片节约多模式镇痛，充分使用局麻（ERAS 强推荐）
个体化目标导向液体治疗

别忘了

两条可靠静脉，超声辅助
受压点衬垫、宽约束带、减重手术专用手术床
横纹肌溶解：长时间手术、低血压、脱水；术后臀部深部疼痛查 CK
VTE：机械 + 药物预防

来源：AAGBI/SOBA 2015（Recommendations 13–14；SDB-safe anaesthetic；Maintenance；Rhabdomyolysis）；ERAS® 减重手术指南 2021 更新（Element 8–9）。

04

PART Ⅳ

苏醒与术后：
拔管才是第二个高危时刻

NAP4 与 NAP5 都显示肥胖患者拔管期问题高发。

EXTUBATION · 拔管核查

全部打勾，才拔管

肌松监测确认完全逆转（TOF 比值 ≥ 0.9）完全清醒，能执行指令气道保护反射恢复自主呼吸潮气量满意 坐位 / 斜坡位下拔管确诊 OSA：苏醒前置入鼻咽通气道拔管计划与再插管准备就绪（DAS 拔管指南）

暂不拔管

还有 7 项未确认。

先恢复肌力、再唤醒，坐位拔管

来源：AAGBI/SOBA 2015（Emergence from anaesthesia）；Difficult Airway Society Extubation Guidelines；TOF ≥0.9 为通用的肌松恢复标准。

POST-OP · 去哪儿观察

满足条件才回病房：1 小时无呼吸暂停

PACU

坐位或头高 45°，全套监测
吸氧维持术前水平 SpO₂，持续到可下床活动
家用 CPAP 者回病房即恢复；单纯吸氧维持不了时可在 PACU 使用
离开前在无刺激状态下观察有无呼吸暂停 / 低通气伴去饱和

转回病房标准：常规出室标准 + 呼吸频率正常且 ≥1 小时无低通气或呼吸暂停 + SpO₂ 回到术前水平

考虑 2 级以上监护（HDU）

严重合并症；OS-MRS 4–5 或功能储备差
未治疗 OSA + 需要静脉阿片
PCA 用于疑似 / 控制不佳 SDB 者

VTE 预防（依诺肝素）

体重	剂量
50–100 kg	40 mg qd
100–150 kg	40 mg bid
>150 kg	60 mg bid

术后心动过速可能是吻合口漏等并发症的唯一信号，不能忽视。

来源：AAGBI/SOBA 2015（Postoperative care; Planning postoperative care; Table 6 HAT 委员会剂量表）；ERAS® 减重手术指南 2021 更新。

SIMULATION · 情景演练

诱导后第 90 秒

HR 96SpO₂ 93%

斜坡位、头高 25° 预氧合 3 分钟后诱导。视频喉镜第一次尝试只见会厌，SpO₂ 正在下降。

情景依据 AAGBI/SOBA 2015、DAS 2015 未预料困难插管指南及中华医学会麻醉学分会《困难气道管理指南（2017）》的原则改编，用于讨论。

QUIZ · 随堂测验

问题

进度

1/ 5

得分

0

TAKE-HOME · 十条要点

把这十条带回手术间

① 风险看中心性肥胖 + 合并症，不只看 BMI

⑥ 药物按 LBW / ABW 起始，按效应滴定

② 人人筛 STOP-Bang，警惕 OHS

⑦ 潮气量按 PBW，PEEP 个体化，控驱动压

③ OS-MRS ≥4：上级医师亲自管理

⑧ 必用肌松监测，考虑麻醉深度监测

④ GLP-1RA 多数可继续，高危者流质 24 h

⑨ 完全逆转、清醒、坐位拔管

⑤ 斜坡位 + 头高预氧合，在手术间诱导

⑩ 1 小时无呼吸暂停再回病房，VTE 预防

回到开头：我们的患者 STOP-Bang 7 分、OS-MRS 2 分（B 级）、处于 GLP-1RA 加量期且有症状 —— 你的方案是什么？

REFERENCES · 参考文献

参考文献

中华医学会麻醉学分会. 肥胖患者麻醉管理专家共识（2017）. 2017 版中国麻醉学指南与专家共识. 人民卫生出版社, 2017.
中华医学会麻醉学分会五官科麻醉学组. 阻塞性睡眠呼吸暂停患者围术期麻醉管理专家共识（2020 修订版）.
中华医学会麻醉学分会. 困难气道管理指南（2017）.
Nightingale CE, Margarson MP, Shearer E, et al. Peri-operative management of the obese surgical patient 2015 (AAGBI/SOBA). Anaesthesia 2015;70:859–76.
Stenberg E, et al. Guidelines for perioperative care in bariatric surgery: ERAS® Society recommendations: a 2021 update. World J Surg 2022;46:729–51.
Kindel TL, et al. Multisociety clinical practice guidance for the safe use of GLP-1 receptor agonists in the perioperative period. Surg Obes Relat Dis 2024.
DeMaria EJ, et al. Validation of the obesity surgery mortality risk score in a multicenter study. Ann Surg 2007;246:578–84.
Chung F, et al. High STOP-Bang score indicates a high probability of obstructive sleep apnoea. Br J Anaesth 2012;108:768–75.
Jense HG, et al. Effect of obesity on safe duration of apnea in anesthetized humans. Anesth Analg 1991;72:89–93.
Dixon BJ, et al. Preoxygenation is more effective in the 25° head-up position than in the supine position in severely obese patients. Anesthesiology 2005;102:1110–5.
Writing Committee for the PROBESE Investigators. Effect of intraoperative high PEEP with recruitment maneuvers vs low PEEP on postoperative pulmonary complications in obese patients. JAMA 2019;321:2292–305.
Janmahasatian S, et al. Quantification of lean bodyweight. Clin Pharmacokinet 2005;44:1051–65.

声明：本课件用于住院医师教学，病例为虚拟教学病例；剂量与流程以最新指南、药品说明书和本院规范为准。

重度肥胖患者的麻醉评估要点和麻醉注意事项